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本溪市城乡居民基本医疗保险实施细则

本溪市城乡居民基本医疗保险实施细则

分类:
医院公告
来源:
2019/12/25 02:04
浏览量

    一、2020年财政补助标准按国家规定至标准执行,城乡居民参保缴纳个人部分的基本医疗保险费,个人缴费标准如下:

    1.大中小学全日制在校学生每人每年个人缴纳200元;其他城乡居民每人每年个人缴纳310元。居民参保身份年龄计算至参保年度12月31日。建档立卡贫困人口、孤儿、特困人员,城乡低保对象个人缴纳部分由各级财政全额资助。低收入家庭成员个人缴纳部分由各级财政资助70%。

2.城乡居民在参加基本医疗保险的同时,享受城乡居民大病保险待遇。城乡居民大病保险每年所需资金从城乡居民医保基金划拨,具体额度根据国家政策标准进行调整。2020年城乡居民大病保险筹资标准为每人每年70元,如国家政策调整按国家规定标准执行。

城乡居民一次性缴纳年度基本医疗保险费,每年9月15日至12月31日为下一年度的集中参保缴费期。

3.基本医疗保险基金最高支付限额6万元/年,晚期尿毒症最高支付限额11万元/年,每年门诊医疗费用和住院医疗费用的支付金额合并计算医疗保障部门建立健全与筹资标准动态调整协调联动的基本医疗保险待遇调整机制,适时提高基本医疗保险基金最高支付限额。

4.普通门诊合规医疗费用基金支付起付标准为每人每年100元,年度最高支付限额为每人每年300元。在村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和大中专院校门诊就医的,基金按50%比例支付,在县域内二级医疗机构门诊就医的,基金按20%比例支付。

二、参保居民享受住院和门诊特殊病种的基本医疗保险待遇,城乡居民医保基金支付起付标准:

(一)市内定点医院住院的起付标准为:社区卫生服务中心及乡镇卫生院200元/人次;二级及二级以下医院400元/人次;三级乙等医院500元/人次;三级甲等医院800元/人次。在一个参保年度内多次住院的起付标准依次降低100元,但最低不低于200元。

(二)诊特殊病种治疗及门诊特病定点供药病种起付标准为每年300元,患有两种或两种以上门诊特殊病种只收取一个起付标准,但门诊特定定点供药病种起付标准单独计算。

(三)市外转诊的起付标准为:转往省域内定点医院住院起付标准为1000元/人次,转往省域外定点医院住院起付标准为1500元/人次。未经转诊到市域外定点医院住院的起付标准为2000元/人次,一个自然年度内多次转往市域外医院住院治疗的,起付标准不予降低。

三、参保居民在定点医疗机构所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费,在起付标准以上最高支付限额以内部分基金,按照以下比例支付:

(一)参保居民在本市定点医院住院的社区卫生服务中心及乡镇卫生院85%。二级及二级以下医院75%;三级医院55%。其中,大中小学生在三级医院住院基金按照65%比例支付。

(二)转诊到市域外定点医院住院的基金支付比例为50%,未经转诊到市外定点医院住院的基金支付比例为30%。

(三)门诊特殊病种实行准入制度,参照本溪市城镇基本医疗保险门诊特殊病种管理办法执行,参加我市城乡居民基本医疗保险人员患下列疾病且病情达到准入标准的,可享受门诊特殊病种医疗待遇部分病种实行定额或限额管理,其中儿童孤独症仅限七周岁以下儿童。晚期尿毒症的基金支付比例为80%,糖尿病(具有并发症)、脑血管病后遗症、帕金森氏病和帕金森综合症为50%,其他门诊特殊病种为70%,具体门诊特殊病种范围及限额如下:

1.实行定额管理的病种为:晚期尿毒症(药物治疗、血液透析、腹膜透析);器官(肝、肾、骨髓、心脏)移植术后;恶性肿瘤(普通放疗、适型放疗、增强放疗、膀胱癌门诊灌注治疗);白血病;肺结核;儿童孤独症。

2.实行限额管理的病种为:恶性肿瘤普通药物治疗(限额为每人每月500元);精神病(限额为每人每月500元);糖尿病(具有并发症);1.糖尿病具有2种及以下并发症(限额为每人每月300元),2.糖尿病合并2种以上并发症(限额为每人每月480元);脑血管病后遗症(限额为每人每月150元);系统性红斑狼疮(限额为每人每月350元);冠心病支架术后一年内的抗凝治(限额为每人每月360元);再生障碍性贫血(限额为每人每月200元);真性红细胞增多症(限额为每人每月200元);原发性血小板增多症(限额为每人每月200元);原发性骨髓纤维化(限额为每人每月200元);骨髓增生异常综合症(限额为每人每月200元);慢性乙型肝炎抗病毒治疗(限额为每人每月300元);慢性丙型肝炎抗病毒治疗(限额为每人每月3000元);血友病A、B(限额为每人每年60000元);帕金森氏病和帕金森综合症(限额每人每月200元);冠状动脉旁路移植术后一年内抗凝治疗(限额每人每月360元)。

四、门诊特病定点供药病种,按照《关于曲妥珠单抗等24种高值药品实行特病定点供药管理的通知》及有关规定执行。肿瘤靶向治疗药等41种高值药品实行特病定点供药管理,个人先行自付30%后纳入城乡医保基金支付范围,基金按照50%比例支付:基金支付仅限药品费用,其他项目不列入该门诊特病定点供药病种支付范围。

五、跨自然年度住院的参保患者,按出院时所在年度规定享受基本医疗保险待遇,也可选择在住院当年的12月31日结清医疗费用,可不办理出院手续,次年按重新住院规定享受基本医疗保险待遇。

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